동마다 약 1명씩 배치되어 ‘우리 동네 담당간호사’로 불리는 서울시 방문간호사 422명이 지난해 쪽방촌 거주자, 다문화 가족, 북한이탈주민 등 총 16만 5,323명의 건강을 지속적으로 돌봤다. 이는 방문간호사가 취약계층 가구에 직접 방문해 현재 겪고 있는 건강상의 어려움을 체크하고, 전자차트에 입력해 관리하며 치료를 돕고, 치료과정이 끝나면 이 서비스가 필요한 또 다른 시민을 발굴해 관리하는 방식이다.

이때 방문건강관리는 간호사 388명과 함께 물리치료사·운동사·영양사·치위생사 등 32명의 건강관리 전문 인력이 구성돼 맞춤형 팀플레이(Team Play)를 이뤘다. 또 필요시에는 사회복지사 2명도 투입해 복지 연계서비스도 실시했다.

예컨대 당뇨, 관절염, 디스크 등 만성질환에 시달리는 시민에게는 방문간호사가 보건소 치료 등을 연계해 지속적으로 도왔으며, 물리치료가 필요한 경우에는 물리치료사에게, 신체적 활동이 부족한 경우엔 운동사에게 각각 연계해 필요한 치료를 받을 수 있도록 도왔다.

영등포구의 김00씨(68세, 여)는 퇴행성 관절염으로 거동이 불편해 수술이 불가피한 상황이었으나 돈이 없어 매일매일을 통증으로 고통 받고 있었다. 이에 방문간호사는 김 씨의 무릎관절염과 고관절염 치료를 위해 보라매병원과 연계해줘 무료수술을 받을 수 있도록 도왔으며, 이를 통해 김 씨는 현재 정상적인 생활이 가능해졌다.

서울시는 이와 같이 방문간호사를 통해 지난해 13만 3,268가구를 56만 3,201건(가구당 평균 4회) 가정방문, 총 16만 5,323명에게 ‘방문건강관리서비스’를 실시했다고 밝혔다.

특히 시는 기존 322명이었던 방문간호사를 100명 추가 증원해 성과를 높였다.

시는 이들을 재난취약지역인 쪽방거주자, 홀몸어르신, 거동불편 장애인 등 건강취약계층을 대상으로 추가 배치해 폭염·한파대비 집중관리를 도왔다.

이들 중 70%(8만 5,000가구)는 기초생활수급자 가구이며, 나머지 30%(4만 8,268가구)는 2순위 대상자인 차상위계층 중 만성질환자, 홀몸 및 허약노인, 장애인, 임산부, 빈곤아동 등 건강위험군과 1·2순위에서 제외된 다문화가정, 북한이탈주민 등이다.

<올해 대상 가구 3만 6,880가구 신규 발굴·등록..대상자 순환율 27.6%>

특히, 지난해 선정된 대상가구 중엔 2011년 건강관리를 잘 마쳐 어려움이 해결된 2만 2,244가구가 제외됐으며, 방문서비스가 필요한 3만 6,880가구가 신규로 발굴·등록되어 대상자 순환율이 27.6%(전체 등록가구 기준)로 나타났다.

시는 취약계층일수록 질병을 사전에 예방하지 않는다면 사후에 더 많은 비용이 소요되어 가정의 경제 위기로까지 직결되는 만큼 생활의 여유가 없어 건강을 미처 챙기기 어려운 취약계층을 대상으로 사전예방 관리 차원에서 방문건강관리사업을 추진하고 있다고 배경을 설명했다.

방문간호사의 지원은 첫 방문 시 64쪽 분량의 건강면접조사지로 건강상태뿐만 아니라 복지요구도까지 파악한 뒤, 1:1 맞춤형 건강서비스를 제공하는 방식으로 진행된다. 그리고 이 내용은 전자 차트로 관리되며, 건강관리가 잘 이루어져 더 이상의 지원이 필요 없는 대상자는 퇴록 시키고, 이 서비스가 필요한 틈새계층을 발굴해 새롭게 관리하고 있다.

건강면접조사지는 생애주기별(영유아, 청소년, 성인, 노인)조사와 대상자별 맞춤형 조사표(임산부, 북한이탈주민, 재가암환자, 재가장애인, 연계서비스)로 구성된다.

<고혈압·당뇨 등 새롭게 발굴된 만성질환자 전년 대비 353.2% 대폭 늘어>

시는 작년의 경우, 고혈압·당뇨 등 지속적인 관리가 필요한 만성질환자 8만 1,891명이 새롭게 발굴되어 전년 대비 353.2% 대폭 증가함에 따라 올해도 이들을 지속적으로 관리해 나가겠다고 밝혔다.

2011년 신규 발견한 만성질환자(고혈압, 당뇨)환자는 2만 3,189명이며, 2012년 신규 발견 환자는 8만 1,891명이다.

<수술 및 병의원·보건소 연계 등 보건·복지 연계서비스 18% 증가>

또, 무료수술연계, 전문병의원 연계 등 보건·복지 연계서비스도 8만 5,671건을 실시, 전년 대비 18% 늘어난 만큼 앞으로도 필요한 보건·복지 서비스를 지속적으로 연계해 나갈 계획이다.

이밖에도 합병증 예방을 위한 고위험군 1만 3,352명에게 8~10차 방문(2~4개월)해 1:1 집중 사례 관리를 실시했으며, 서울시 방문건강관리사업지원단을 운영해 사업지원 및 컨설팅 인력교육, 지역네트워크 기반마련 등을 지원했다.

김경호 서울시 복지건강실장은 “방문건강관리사업은 아파도 돈이 없어서 치료받지 못하고 고통 받는 서울시민이 없도록 하기 위한 사회안전망의 일환으로 추진하고 있다”며, “건강상의 어려움 해결은 물론이고 폭염이나 한파처럼 특수한 계절적 요인에는 게이트 키퍼(Gate keeper) 역할 또한 담당할 수 있도록 지원하겠다”고 말했다.