금융소비자원(대표 조남희, 이하 금소원)은 암보험 약관 분쟁은 당사자간 명확한 증거자료 없이 소모전으로 지속돼 왔는데, 분쟁을 명확히 해결하기 위해 보험료 산출 시 간접치료자와 요양병원 환자를 제외했는지 여부를 보험개발원이 나서서 사실대로 밝혀야 하고, 금융감독원은 약관 개정 뿐만 아니라 기존 가입자에 대한 해결 가이드라인을 마련해야 한다고 밝혔다.

다음은 금소원이 발표한 전문이다.

그 동안 암보험의 약관 조항(암의 직접적인 치료 목적)을 두고 암보험 가입자와 보험사간 분쟁이 계속돼 왔는데, 약관 조항을 당사자가 해석을 달리하였기 때문이다. 보험사들은 직접 치료가 아니라며 보험금 지급을 거절하고, 요양병원의 암 입원비는 대부분 거절하였다. 반면 암환자들 은 요양병원 입원도 암 치료를 위한 것이라며 보험사 주장을 반박하며 민원, 분쟁조정, 소송을 제기했지만, 명확히 해결되는 경우는 드물었다. 설득력 있는 증거자료를 제시하지 못했기 때문이다.

이에 암보험 약관 분쟁을 명확히 해결하는 방법은 2가지로 약관을 객관적으로 해석하고 보험료 산출 시 적용한 암 입원율을 명확하게 따지는 것이다.

첫째, 분쟁의 화근이 된 약관 조항은 암 치료를 뜻하는 것으로, 암 환자가 교통사고나 다른 질병 등으로 입원한 경우 암 입원비의 지급대상이 아니라는 의미다. 그러므로 암의 직접적인 치료가 아닌 간접적인 치료(간접 치료자)나 요양병원 환자를 제외한다는 것이 아니다.

보험사들은 보험금 거절의 근거를 대법원 판결(2008년, 2013년)을 기준으로 이를 근거라며 보험금을 거절해 왔고, 2014년 4월에는 거절 근거를 더 명확히 하려고 금감원 지시로 약관조항을 ‘암의 치료를 직접 목적’에서 ‘암의 직접적인 치료 목적’으로 변경했다. 금감원도 2017년11월 ‘금융꿀팁(암보험 가입자 필수정보)’에서 보험사에 유리한 법원 판례와 금감원 선례만 발표했다.

하지만 요양병원 치료자에게 암보험금을 지급하라는 대법원 판례(2016년 9월)가 나왔다. 법원은 “암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 포함한다”고 판단했다.

둘째, 암 입원율이다. 보험사는 암보험 개발 시 사망률, 발생율, 입원율, 수술율 등을 적용해서 보험료를 산출한다. ‘암입원율’은 암보험 가입자 중에서 매년 경과할 때마다 몇 명의 암 입원자가 발생하는지를 보여주는 것으로 고연령이 될수록 높아진다. 그러므로 암 입원율 산출대상에서 암의 간접치료자와 요양병원 입원자의 표함 여부를 확인하면 분쟁은 명확히 해결된다. 즉, 암입원율 산출대상에서 이들이 제외되었다면 보험사 주장이 맞고, 포함되었다면 보험사 주장이 틀린 것이다. 따라서 암 입원율 확인은 암보험 약관 분쟁을 해결할 수 있는 본질(핵심)이고 당사자 모두 거부할 수 없는 객관적이고 명확한 증거자료다.

금소원은 사실을 확인하기 위해 금감원장과 보험요율 산출기관인 보험개발원장에게 서면으로 ‘암보험요율 산출대상에서 암의 직접적인 치료목적이 아닌 자와 요양병원 입원자를 제외했는지’를 질의하였고, ‘만약 제외했다면 증거를 첨부해 달라’고 요청하였다.

그러나 금감원(보험감리국 강형구 팀장)은 ‘보험개발원의 소관사항’이라며 에둘러 책임을 회피했고, 보험개발원(생명장기통계팀 정영관 팀장)은 몇차례 독촉을 받고 나서야 답변하였는데 동문서답이었다. 즉 “보험회사는 합리적인 방법으로 보험요율을 산출하거나 보험개발원이 제공하는 참조순보험요율을 산출할 수 있다”는 것이다. 보험개발원에 질의서를 다시 보내 올바른 답변을 요청했지만 회신내용은 동일했다. 이처럼 동문서답한 것은 아마도 암 입원율이 세간에 사실대로 알려지면 그 동안 과실이 드러나 크게 처벌받을 것을 우려해서 은폐하려는 것이라는 의구심이 생긴다.

만약 암 입원률 산출 시 간접치료자와 요양병원 환자를 제외했다면 증거를 당당하게 제시해서 가입자들을 사실대로 설득하고 이해시키면 된다. 반대로 포함했다면 간접치료자, 요양병원 환자로 부터 보험료를 더 받고 보험금을 떼 먹은 것이고, 보험요율 산출의 원칙(보험업법 제129조)을 위반한 것이다. 즉, 암 입원율 산출을 감추고 약관 조항만 내세워 가입자를 기만한 것이고, 보험사 주장의 대법원 판례도 반쪽짜리로 보험금 거절의 근거가 될 수 없다.
 
소비자를 보호해야 할 금감원이 이런 내용을 파악하지 못한 채 장기간 방치한 것은 수치스런 일인데, 최근에 보험사 CCO(최고고객책임자)들에게 명확한 근거도 없이 ‘소비자에게 도움 되는 방향으로 검토할 것’을 권고했다니 황당하다. 특히 약관 일부만 어물쩍 변경해서 신규 가입자에게만 적용한다고 하니 더욱 황당하다. 보험개발원의 암입원율 발표 결과에 따라 기존 가입자에게 더 받은 보험료를 환급하거나 보험금을 지급하는 등의 조치가 있어야 한다.

보험개발원은 보험요율 산출기관으로서 정직하고 공정한 기관이라면 암 입원율 산출대상에서 간접치료자와 요양병원 환자를 포함 또는 제외했는지 여부를 당장 사실대로 밝혀야 한다. 행여 의도적으로 당국과 모의하여 사실을 은폐하거나 답변을 회피한다면 소비자(국민)를 농락하는 것이므로 더 이상 존재할 이유가 없다.

금소원 오세헌 국장은 “암보험 약관 분쟁은 소비자 권익과 직결된 중대한 일이므로 시비를 명확히 가려야 한다. 금감원은 입으로만 소비자 보호를 외치지 말고 암보험 가입자가 억울하게 피해 보지 않도록 실효성 있는 조치를 취해야 하고, 보험개발원장은 암보험 분쟁의 조속한 해결을 위해 암입원율을 사실대로 명확하게 밝혀서 의구심을 해소해야 한다. 이런 상태에서도 보험사와 소비자가 동의하지 못한다면 최종적으로 법적인 판단을 받아야 할 것”이라고 밝혔다.

출처 : 금융소비자원