금융소비자원(대표 조남희, 이하 ‘금소원’)은 현행 실손의료보험의 정상화를 통해 가입자를 보호하고 보험 기능을 회복하기 위한 ‘보험료 할증/할인제도’와 ‘병·의원 파파라치 제도’를 도입, 적용해야 한다면서 보험사들이 나서지 않으면 금융위, 복지부 등 정부가 적극 나서서 해결해야 할 것이라고 밝혔다.

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 ‘비급여’ 진료 항목 등을 보험사가 보장해 주는 상품으로, 이 보험에 가입하면 국민건강보험과 실손의료보험으로 대부분 병원비를 보장받는다. 3,200만 명이 가입하고 있어 이미 제2의 국민건강보험으로 불리고 있는 실손의료보험은 최근에 보험료가 대폭 인상(4대 손보사 : 18~27%, 3대 생보사 : 22~23%)되었다. 보험사들은 손해율이 급등하여 불가피하다는 것으로 가입자들이 낸 보험료보다 보험사들이 지급한 보험금이 더 많았다는 것이다. (손해율 : 2011년 122%, 2012년 126%, 2013년 131%, 2014년 138%)

실손의료보험은 비급여 의료비의 심사체계 부실, 가입자들의 무분별한 의료쇼핑, 병·의원들의 과잉진료 등으로 인해 손해율이 지속 악화되고 있고, 그 결과 선량한 가입자들은 ‘덤터기’를 당하고 있다고 해도 과언이 아니다. 실손의료보험은 대부분 1년 갱신형 상품이므로 인상된 보험료는 기존 가입자들에게도 사실상 적용된다고 할 수 있다.

문제는 보험업계, 의료업계 및 관련 정부 부처들이 상대방 잘못만 탓할 뿐 이를 해결하기 위해 선뜻 나서지 않고 있다는 것이다. 그동안 실손의료보험은 대다수 소비자의 생활과 직결된 중요한 문제임에도 가입자를 보호해야 할 금융위와 복지부 등은 무대응으로 일관해왔다. 그나마 최근에 실손보험 비급여 개선을 위해 합동 태스크포스(TF)를 구성할 예정이다. 하지만 얼마나 효율적으로 가동될지는 의문이다.

<표 1>은 비급여 비율이 높은 100대 병·의원을 분석한 결과, 일부 의원은 비급여 비율이 98.1%에 이르는 등 심각한 수준으로 인해 실손보험 손해율과 보험료가 급격하게 증가하고 있음을 보여주고 있다.

현행 실손의료보험은 오래전부터 역기능(부작용)이 득세하여 파행 운영되고 있다. 보험가입자들의 무분별한 의료쇼핑, 비윤리적 의료기관들의 과잉 진료와 허위 진료(가입자를 꼬득여 마사지, 성형 등을 싼 값으로 해 주고 병명코드를 바꿔치기하는 것)를 통해 돈벌이수단으로 악용되고 있고, ‘이럴 때 못 먹으면 바보’라며 가입자에게 입원·수술을 부추기는 불건전한 행태도 만연되는 등 연일 도처에서 부작용이 속출하고 있다.

특히 평균생애의료비의 50%가 65세 이후에 지출되고 있는 상황인데 실손의료보험은 노년층에게 무용지물이 된지 오래다. 수입이 단절된 상태에서 매년 높은 수준의 보험료 인상으로 계약 유지가 불가능해졌기 때문이다. 그 결과 의료비 보장이 가장 절실하게 필요한 시기에 보장 혜택을 받지 못하는 아이러니가 실제로 눈 앞에서 벌어지고 있는 것이다.

보험사들은 처음부터 역선택을 방지하도록 상품을 개발, 판매했어야 하는데 이를 간과했다. 보험사들의 본업은 기본적으로 양질계약 인수임에도, 시장의 도덕적 해이를 줄이거나 제도의 개혁에 대한 노력보다는 보험료 인상 카드로 가입자들에게 책임을 전가하고 있고, 정부는 실손의료보험의 정상화를 위한 복지개혁, 금융개혁 차원에서 비급여 문제 등을 종합적으로 추진하는 것에 대해서 소극적이었다. 이에 금소원은 비급여 개선과 병행하여 다음 2가지 제도를 우선 도입, 적용할 것을 제안하고자 하며, 이를 위해 향후 관련된 실천적인 소비자 운동을 전개할 예정이다.

1. 사고 실적을 보험료에 반영하는 할증/할인제도 도입

현행 실손의료보험의 보험료가 보험금 지급실적과 관계없이 동일 연령 가입자에게 동일 보험료로 부과되는 것은 누가 보더라도 불공정하고 부당해 보인다. 무분별한 의료쇼핑으로 다른 가입자에게 피해를 준 가입자에게는 보험금 지급실적에 비례하여 고액의 보험료를 부과하고, 보험료만 내고 지급 실적이 없는 가입자에게는 보험료를 대폭 할인해 주는 체계로 바꿔야 한다. 그래야 공정성이 유지되고 가입자들의 역선택이 방지될 수 있다. 같은 연령의 가입자라도 보험금 지급 실적에 따라서 보험료를 2~3단계로 차등해서 부과하자는 것이다. 보험료 할증과 할인 폭은 최대 1:2에서 1:3 정도의 수준이면 무난할 것으로 보인다.

<표 2>는 최근 5년간 비급여의료비는 급격히 증가(연평균 12%)한 반면, 건강보험 보장률은 매년 감소(연평균 0.75%)하여 국민의 의료비 부담이 크게 증가하는 것을 보여주고 있다.

2. 의료기관의 과잉진료 막기 위해 병·의원 파파라치 제도 도입

환자가 진료를 위해 병·의원을 방문하면 제일 먼저 듣는 말이 실손보험 가입 여부이다. 의료기관이 과잉진료나 허위진료 또는 불법을 유도·제시하는 경우 휴대폰으로 녹취하여 신고하면 신고자에게 포상금을 지급하고 해당 의료기관을 강력 처벌하는 제도를 도입, 운영해 볼 시점이다. 이런 제도가 시행된다면 과잉진료를 예방하는데 상당한 효과가 있을 것으로 예상된다.

행여 일부 의료기관이 돈벌이에 차질이 생긴다며 반대할 수도 있다. 그러나 개인의 돈벌이를 위해 양심을 팔고 제도를 악용하여 다수의 선량한 가입자들에게 피해를 주는 행태는 명백히 공익을 훼손하는 것이므로 설득력이 없다고 본다.

금소원 오세헌 국장은 “실손의료보험은 갱신형보험의 폐해를 가장 적나라하게 보여 주는 대표적 사례이며, 특히 실손보험이 가입자들에게 얼마나 큰 부담을 주고 있는지를 실증적으로 경험시켜 주고 있다”며 “돈 먹는 하마로 전락된 실손의료보험에 대한 특단의 대책을 세워 복지의 질을 높이는 역할을 하도록 하는 신속한 조치가 있어야 한다”면서, “앞으로 금소원도 이에 대한 실천적인 소비자 운동을 전개해 나갈 것”이라고 밝혔다.